郭建华的空间

说明义务和告知义务在保险诉讼中的运用

　　X(投保人)在B(保险代理人)的劝诱下，同Y(保险公司)签订了以X为被保险人，自己为受益人的，重大疾病终身保险合同。根据Y的规定，X缴纳了保险费。

　　根据Y的宣传资料显示，保障10种重大疾病包括：心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、严重烧伤、爆发性肝炎、主动脉手术。

　　4年后，X突发脑中风，随即住院，实施了脑开颅排除淤血手术。38天后出院，病情基本上得到控制，无重大后遗症。X遂向Y请求支付疾病保险金，遭Y的拒绝。其理由为：X的这种情况不符合保险条款上的赔付标准，不能获得赔偿，并且应当继续支付保险费。

　　Y在保险条款中对脑中风的赔付标准的规定是：“事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定属下列残障之一者：植物人状态、一肢以上机能完全丧失、两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者、丧失言语或咀嚼机能。”

　　X表示不服，同Y发生争议。该案未提起诉讼。

　　在该案中，保险的险种是“重大疾病终生保险”，并列举了10种重大疾病为保障的对象。脑中风是其中的一种。该保险的条款规定，该保险真正的保障对象不是该种疾病发生时，或发生中的时间段的状态，而是该疾病得到治疗或没有得到治疗，在疾病发生后的6个月，在专家医生的诊断下，该疾病产生后遗症时，而且该后遗症并不包括轻微的症状，必须是十分严重的状态才能领取到重大疾病保险金。

　　根据上述的保险条款的规定，虽然在该条款中没有直接表明保险公司在某种情况下可以免责，但是实际效果就是，当一定的情况发生之后，保险公司则免责。在上述举例中，当保险事故并没有达到规定的状态时，或无后遗症的情况下，保险公司就被免除了给付保险金的责任。

　　上述事例也同样是“隐形性免责”问题。